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Donnerstag, 12. September 2019

TODESFLUG AF 447 - GAME OVER






© picture-alliance/dpa Bergung von Wrackteilen im Jahr 2009

Zehn Jahre nach dem vermeidbaren und grob fahrlässig verursachten Absturz der Air France Maschine (Flug 447) im Atlantik gesellt sich zu dem vormaligen Justizskandal um den Absturz der Concorde im Sommer 2000 bei Paris noch eine Justizschande mehr: die Einstellung des Justizvervahrens durch korrupte französische Richter. Es ist eine Schande mehr für die sog. Grande Nation und für Deutschland. Beide haben NICHTS getan, um sowohl die Opfer des menschengemachten und von ihnen mitverschuldeten Tsunami-Massakers 2004 als auch Opfer dieses man-made disasters für ihr Leid zu entschädigen.

Jerzy Chojnowski
Chairman-GTVRG e.V.
www.gtvrg.de

PS. Unsere Reaktion auf die Flugkatastrophen vergangener Jahre und mehr Infos zum Thema finden Sie unter dem Link 

https://gtvrg.blogspot.com/2015/11/contact-lost-april-8-2014-to-u.html

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Verfahren zu Todesflug AF 447 eingestellt

Zehn Jahre nach dem Absturz einer Air-France-Maschine mit 228 Toten haben französische Ermittlungsrichter eine Einstellung des Justiz-Verfahrens verfügt. Hinterbliebene reagierten empört und kündigten Rechtsmittel an.

Der Unglücksflugs AF 447 von Rio in Richtung Paris vor gut zehn Jahren bleibt vorerst ohne juristische Folgen: Das Verfahren gegen die Fluggesellschaft und den europäischen Flugzeugbauer Airbus wurde eingestellt, wie es von Seiten der französischen Ermittler in Paris hieß.
Die Ermittlungsrichter stellen sich damit gegen die Staatsanwaltschaft, die Air France - aber nicht Airbus - wegen fahrlässiger Tötung vor Gericht bringen wollte. Die Ermittler werfen der Airline nach früheren Angaben unter anderem vor, die Piloten nicht ausreichend geschult zu haben.

Von den Radarschirmen verschwunden
Die Air-France-Maschine war am 1. Juni 2009 auf dem Weg von Rio de Janeiro in die französische Hauptstadt von den Radarschirmen verschwunden. Der Airbus stürzte 650 Kilometer von der Insel Fernando de Noronha entfernt in den Atlantik. Lange war die Ursache unklar. Erst im Mai 2011 wurden die letzten Leichen und der Flugdatenschreiber aus etwa 4000 Metern Tiefe geborgen. Unter den Opfern des Unglücksflugs AF 447 waren auch 28 Deutsche.

2012 stellten Ermittler fest, dass die Crew mit der Lage überfordert war, nachdem die für die Geschwindigkeitsmessung genutzten Pitot-Sonden vereist waren. Eigentlich sei die Situation beherrschbar gewesen. Der Unfall erkläre sich durch das beispiellose Zusammenkommen mehrerer Umstände, schrieben nun die Ermittlungsrichter.

"Verhöhnung der Opfer"

Hinterbliebene reagierten empört. Die Verfahrenseinstellung komme einer Verhöhnung der Opfer gleich, erklärte der Anwalt des größten Verbands von Hinterbliebenen in Frankreich. Der Verband will juristisch gegen die Entscheidung der Ermittlungsrichter vorgehen.
(dw.com, dpa, afp)

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BEA-Abschlussbericht


Für den Unfall waren folgende Ereignisse ursächlich: Die die Geschwindigkeit des Flugzeugs messenden Pitot-Sonden fielen zeitweise aus, was wahrscheinlich durch Verstopfung durch Eiskristalle hervorgerufen wurde. Als Folge schaltete sich der Autopilot ab und die Flugsteuerung schaltete in den Modus „Alternate Law“ um.[A 5]

Obwohl die Piloten die Sidesticks nicht betätigten, rollte das Flugzeug innerhalb von zwei Sekunden um 8,4 Grad nach rechts.[A 6] In der folgenden Minute waren die Piloten vollständig davon in Anspruch genommen, das Flugzeug unter Kontrolle zu halten. Die Steuermanöver der Piloten waren in Anbetracht des Flugmodus „Alternate Law“ und der Flughöhe jedoch unangemessen und überzogen und bestanden in erster Linie aus einem Hochziehen des Flugzeugs. Dies kann durch mangelndes Training erklärt werden, wie dieses Flugzeug manuell in großer Höhe im Modus „Alternate Law“ geflogen werden muss. Erschwerend kam der Überraschungseffekt hinzu, plötzlich mit dieser Situation konfrontiert zu sein. Da das Abschaltsignal des Autopiloten eindringlicher war als das Signal, das den Verlust der Geschwindigkeitsanzeige kennzeichnet, suchten die Piloten zunächst instinktiv nach der Ursache des Abschaltens des Autopiloten und nahmen das Signal, das den Verlust der Geschwindigkeitsanzeigen markierte, möglicherweise nicht wahr. Die erste vom System ausgegebene Überziehwarnung wurde von keinem der beiden Piloten als solche ernstgenommen. Diese Reaktion konnte auch in ähnlichen Situationen bei anderen Piloten beobachtet werden. In großer Flughöhe können schon geringe Änderungen der Flugparameter zu einem Überziehen führen.

Die Besatzung reagierte auf den signalisierten Verlust der Geschwindigkeitsanzeige nicht mit der dafür vorgesehenen Prozedur. Der nicht fliegende Pilot (PNF=Pilot non-flying) erkannte zu spät, dass der fliegende Pilot (PF=Pilot flying) das Flugzeug überzog. Nachdem der nicht fliegende Pilot den fliegenden Piloten gewarnt hatte, korrigierte dieser zwar, jedoch war dieses Manöver unzureichend. Der bevorstehende Strömungsabriss wurde durch die Besatzung nicht erkannt, eine sofort erforderliche Reaktion durch die Besatzung unterblieb. Folglich wurde die Grenze des Bereiches überschritten, innerhalb dessen das Flugzeug betrieben werden durfte. Die daraus resultierende Strömungsabrisssituation wurde von den Piloten auch nicht erkannt. Als Folge unterblieben Aktionen, die es ermöglicht hätten, diesem entgegenzuwirken.

Als Erklärung hierfür wird die Kombination der folgenden Faktoren angegeben: Die Piloten erkannten nicht, dass sie dem bei Geschwindigkeitsanomalien anzuwendenden Verfahren nicht folgten, und konnten daher auch keine Abhilfe schaffen. Die für die Sicherheit zuständigen Stellen hatten in ihrem Gefahrenmodell das Risiko, das aus einer Vereisung der Pitot-Sonden erwächst, und die damit verbundenen Konsequenzen nicht ausreichend berücksichtigt. Es fehlte eine Ausbildung für manuelle Steuerung in großer Höhe und wie auf Geschwindigkeitsanomalien zu reagieren ist.

Die Zusammenarbeit zwischen den Piloten wurde gestört, weil die aus dem Abschalten des Autopiloten resultierende Situation nicht verstanden wurde. Daneben führte der aus dem Abschalten des Autopiloten resultierende Überraschungseffekt zu einer hohen emotionalen Belastung der beiden Piloten. Die von den Rechnern identifizierte Unstimmigkeit der Geschwindigkeitssensoren im Cockpit wurde für die Piloten nicht klar erkennbar vermittelt.

Die ausgegebene Überziehwarnung wurde von der Besatzung ignoriert. Dies kann eine Folge mehrerer Umstände sein: Die Art des akustischen Alarms wurde nicht identifiziert. Alarmsignale am Anfang des Ereignisses wurden als irrelevant betrachtet und nicht beachtet. Daneben fehlten visuelle Informationen, die eine Bestätigung des bevorstehenden Strömungsabrisses nach dem Verlust der Geschwindigkeitsanzeige ermöglicht hätten. Möglicherweise verwechselten die Piloten die vorliegende Flugsituation einer zu niedrigen Geschwindigkeit mit der einer zu hohen Geschwindigkeit, denn die Symptome beider Zustände ähneln einander. Daneben befolgten die Piloten Angaben der Flugkommandoanzeigen, die die Besatzung in ihren Aktionen bestätigten, obwohl sie falsch waren. Die Folgen der Neukonfiguration durch den Wechsel der Steuerelektronik in die sogenannten „Alternate Laws“ ohne jedes Anstellwinkel-Schutzsystem wurden von den Piloten nicht erkannt und verstanden.



BEA Final Report 

On the accident on 1st June 2009 to the Airbus A330-203 registered F-GZCP operated by Air France flight AF 447 Rio de Janeiro - Paris
On 31 May 2009, the Airbus A330 flight AF 447 took off from Rio de Janeiro Galeão airport bound for Paris Charles de Gaulle. The aeroplane was in contact with the Brazilian ATLANTICO control centre on the INTOL – SALPU – ORARO - TASIL route at FL350. At around 2 h 02, the Captain left the cockpit. At around 2 h 08, the crew made a course change of 12 degrees to the left, probably to avoid returns detected by the weather radar. At 2 h 10 min 05, likely following the obstruction of the Pitot probes by ice crystals, the speed indications were incorrect and some automatic systems disconnected. The aeroplane’s flight path was not controlled by the two copilots. They were rejoined 1 minute 30 later by the Captain, while the aeroplane was in a stall situation that lasted until the impact with the sea at 2 h 14 min 28. The accident resulted from the following succession of events: ˆ Temporary inconsistency between the measured airspeeds, likely following the obstruction of the Pitot probes by ice crystals that led in particular to autopilot disconnection and a reconfiguration to alternate law, ˆ Inappropriate control inputs that destabilized the flight path, ˆ The crew not making the connection between the loss of indicated airspeeds and the appropriate procedure, ˆ The PNF’s late identification of the deviation in the flight path and insufficient correction by the PF, ˆ The crew not identifying the approach to stall, the lack of an immediate reaction on its part and exit from the flight envelope, ˆ The crew’s failure to diagnose the stall situation and, consequently, the lack of any actions that would have made recovery possible. The BEA has addressed 41 Safety Recommendations to the DGAC, EASA, the FAA, ICAO and to the Brazilian and Senegalese authorities related to flight recorders, certification, training and recurrent training of pilots, relief of the Captain, SAR and ATC, flight simulators, cockpit ergonomics, operational feedback and oversight of operators by the national oversight authority. (…)



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